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一次共享说清诊治评估要点。

撰文丨鹿其临

2024年10月17-20日，中华医学会第二十六次年会（CSC 2024）在长沙浩大召开。来自北部战区总病院的刘海伟锤真金不怕火在会上发表了“ST段型举高急性心肌梗死（STEMI）的会诊、溶栓及转运调整”的专题论述（图1）。

刘锤真金不怕火示意，STEMI的会诊、溶栓及转运在本体调整中仍存在许多不及，尤其鄙人层枯竭布道。这次的共享主要从“STEMI的界说、会诊及评估”“STEMI的救治要点”和“STEMI的溶栓和转运”3个方面伸开，本文整理了这次大众共享的精华内容，以飨读者。

明确界说，熟悉STEMI的会诊及评估

阐明第4版心肌梗死通用界说的心梗分型，STEMI从发病机制上看属于1型心肌梗死，是指在冠状动脉不剖判斑块冲破、胡闹及内皮毁伤基础上继发酿成导致心外膜下冠状动脉急性、执续、迷漫紧闭，心肌血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、毁伤和坏死经过自临床空洞征。

我国STEMI救治的心血管病防治体系仍濒临要紧老到（图2）。刘海伟锤真金不怕火先容说念：“我国公立病院收治STEMI患者69.7万例/年，入院时间的升天率高达6.3%，每年破耗的医疗用度高达172亿元。早期再防护包括溶栓及溶栓后（PCI）占比不及7%，未血运重建占比30.3%，评释溶栓和转运调整的不及恰是咱们现在责任需要祥和的要点。”

●●STEMI的会诊包括临床评估和实验室检讨：

• 临床评估时进行病史汇聚和身段检讨，应要点有野心胸痛和相干症状，明确STEMI的典型症状为“胸骨后/心前区剧烈的压榨性难过，常常杰出10-20分钟，可向左上臂、下颌、颈部、背/肩部辐照”；密切瞩目患者的生命体征，并建议收受Killip分级法评估心功能。

• 实验室检讨主要有心电图、血清心肌毁伤标识物和影像学检讨。刘海伟锤真金不怕火强调心电图的检讨要尽早，在初次医疗斗争（FMC）的10分钟内纪录12导联心电图，如不解确，需在10-30分钟后复查。血清心肌毁伤标识物主要有心肌肌钙卵白（cTn）、（CK-MB）、肌红卵白。而影像学检讨主若是超声心动图，有助于对急性胸痛患者的阔别会诊和危急分层。

在STEMI的会诊中，刘海伟锤真金不怕火强调了2点瞩目事项：STEMI早期并无典型ST段单向弧线型举高及Q波酿成，仅见T波增宽增高级超急毁伤期更正和对应导联的镜像性更正，另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标识物可不升高；早期STEMI会诊调整不消恭候出现心肌坏死标识物的升高、不消恭候心电图呈典型ST段单向弧线型举高、不消恭候病感性Q波酿成，即“三不等”，应尽早予以再防护偏执他相干调整。

在阔别会诊中，STEMI应与其他疾病引起的胸痛相阔别：

主动脉夹层的秉性为向背部辐照的严重、执续性扯破样难过、常伴呼吸勤苦/昏迷；

急性肺动脉栓塞的秉性为呼吸勤苦频速、心率增高、D二聚体高、血压镌汰、低氧血定，即“三高两低”；

急性心包炎的秉性则是发烧、胸膜刺激性难过，向肩部辐照，前倾坐位时收缩；

部分患者可闻及心包摩擦音、心电图发达PR段压低、ST段呈弓背向下型举高，无镜像更正。

铭记STEMI的救治要点

“时间等于生命。”刘海伟锤真金不怕火说说念。心肌总缺血时间，即胸痛发作运转到规复有尽心肌再防护的时间，决定了STEMI患者的梗死面积和预后。

冠状动脉紧闭20min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，紧闭40min后坏死面积约为总面积的30%，3h后约为50%，6h后约为70%，24h后约为80%；但如在3h内规复有用再防护，可使50%以上的心肌免于坏死。

2015中国STEMI指南建议，STEMI的救治原则：减少时间延误是本质再防护调整的要津。高达30%未进行血运重建的患者亟待取得再防护调整的救治，以镌汰心梗升天率。2016中国PCI指南则建议的STEMI的救治原则为尽早予以P2Y12受体扼制剂。总的来说，STEMI患者的急救要点在于早期、快速和迷漫地开放梗死相干动脉（图3），这是改善患者预后的要津。

图3 STEMI救治要领

溶栓和转运调整这么进行

溶栓调整快速、方便，适用于不具备PCI要求的病院/FMC至PCI时间昭彰延长（>120min）的患者。决定是否溶栓调整时，应空洞分析预期风险/获益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液能源学特征、合井症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。刘海伟锤真金不怕火指出，发病3h内的患者，溶栓调整即刻效用与径直PCI基本同样，盲目进行转运反而会延误救治。

溶栓剂的遴荐方面，刘锤真金不怕火更推选第三代溶栓药，如替耐普酶（TNK）、瑞替普酶，半衰期较第二代溶栓药阿替普酶（r-tpa）长，开放率达80%以上。溶栓药物阁下前后均需要肝素化调整，以防御再紧闭，且通盘静脉溶栓患者均应在溶栓前运转接受至少48h抗凝调整（最多8天或至血运重建）。

出血是溶栓调整的主要风险，尤其是颅内出血，占0.9%-1%，一朝发生颅内出血，应立即住手溶栓和抗栓调整。溶栓运转后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常血管再通的障碍判定野心，包括60-90min内心电图举高的ST段回落≥50%以及cTn峰值提前至发病12h内、CK-MB酶峰提前至14h内等。

终末，刘海伟锤真金不怕火还转头了溶栓调整的常见误区：强调岂论溶栓告捷与否，齐应尽快转至有要求行PCI的中心，2-24h内本质早期PCI；心梗患者血压往往后不可停用血管殷切素转化酶扼制剂（ACEI）/ 血管殷切素 II 受体拮抗剂（ ARB）类药物，尤其吞并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病者更应永恒使用ACEI/ARB类药物以保护靶器官、扼制心梗患者心室重构； 也不可停用双联抗血小板药物，至少坚执12个月，除非存在出血高危等要素，自后在医师指令下再赞助有野心。

参考文件：

[1]2015年《中国急性ST段举高型心肌梗死（STEMI）会诊调整指南》

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